菁讲 | 血沉高，C反应蛋白高，能手术吗？
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本期内容导读
对于血沉和C反应蛋白，本讲回答两个问题，问题一是术前炎症指标高，能做髋膝关节置换手术吗？问题二是手术后怎么利用这两个常用的指标来判断感染。
本期嘉宾
王金良
郑州市骨科医院
中国骨科菁英会关节专业会员
学习笔记
今天跟大家分享的题目是：围手术期炎症指标管理主要是血沉和c反应蛋白的管理。
髋膝关节患者数量在激增，而感染让我们投鼠忌器，包括我自己也经常会遇见这样的问题：
1.血沉和c反蛋白高，能不能做手术？
2.手术后怎么判断是不是感染？
3.手术后血沉和c反蛋白高是不是感染了？
今天我跟大家分享我在临床处理这类问题的心得。
对于大多数医院大多数医生，我想面对关节置换的病人术前术后，血沉和c反蛋白，这两个检查单是必然要开的，今天我就回答以下两个问题：
问题一：术前炎症指标高能做髋膝关节置换手术吗？
问题二：手术后怎么利用这两个常用的指标来判断感染？
01
术前炎症指标高
能做髋膝关节置换手术吗？
我们经常会遇见血沉和c反蛋白术前高的情况，这时，手术做还是不做？
这不仅需要我们关注患者局部的情况，还需要分析远隔部分是否存在活动性感染。
01
患者的局部情况
首先，我们要关注患者局部的情况，也就是说他要来做的是哪个部位。原发部位存在感染是手术的禁忌，如果他本来就有感染的情况，那么做手术的风险就太高了。
下面，我以一些病人常见的具体情况为大家进行分享。
有局部炎症
病人需要做膝关节置换，但膝关节的局部有红肿、热痛的表现，那我们就要先仔细排除膝关节是否已经存在感染。
如果确定感染，就要经过保守治疗，在炎症得到控制后再做手术，或者进行清创手术，进行二期的置换手术。
有股骨头坏死
病人股骨头坏死来了，要做髋关节置换手术，我们要仔细询问病人的症状，如果病人最近疼痛突然加重，那也要小心，股骨头坏死有合并感染的情况，所以指标要和临床症状结合起来分析。
做过局部手术
还有常见的情况是，局部做过手术，比如说内固定、关节镜等。这类病人推荐手术后6个月再进行二次手术，等到皮肤条件，软组织较好的时候再做。
02
患者远隔部分的情况
关注局部的情况之后，我们还要分析远隔部分是否存在活动性感染，如果远隔的部位有活动性感染，不管两个指标是否正常，都是手术的禁忌症。
同样，我也以一些常见的具体情况来分享。
有感染的情况
病人有皮肤粘膜感染或肺部有感染时，需要我们根据具体情况判断能否做手术。如果是慢性肺部疾病，我觉得可以做，肺部急性感染则是禁忌。
不过，我们也经常遇见病人肺部感染的同时又存在着股骨颈骨折而需要关节置换，此时不做手术的话，卧床是肺部感染的灾难。做的话，关节感染也是灾难。
这时，如果病人的血象高又发热，尤其是有毒血症，就不要做，应调整肺部炎症在可控范围内后，再抓住时机做。也就是说，临床的症状和炎症指标有好转，而不是没有变化或者越来越差。
有褥疮时
我的经验是褥疮尽量不做。如果非做不可，比如股骨颈骨折卧床对褥疮控制有不利，也需要等炎症稍微控制一下再做。
足部有真菌感染
这种情况下，最让人担心的是皮肤皲裂，细菌是有进入血液系统机会的，所以要让皮肤科处理一下再做。
有银屑病和湿疹
这种情况其实是可以做的，但切口要尽量避开皮肤损坏的部位。
有泌尿系统疾病
我遇到过很多老年人尿常规白细胞是阳性的，对于无症状的细菌尿不会影响手术的进行，但是有尿频、尿急、有活动性尿路感染等症状的病人，还是要延期手术，尤其是急性肾盂肾炎是禁忌症。
有炎症性疾病
病人因炎症性疾病而来就诊的，比如类风湿性关节炎和强直性脊柱炎这类疾病血沉和C反应蛋白本身就是高的，所以原则上血沉和C反应蛋白的数值不是判断是否能手术的标准。不过，也有人建议应该把血沉和c反应蛋白的数值控制在一定的范围内的时候，再进行手术。
02
手术后
怎么用这两个指标来判断感染？
首先，我们应该知道膝关节置换之后，血沉和C反应蛋白正常的变化范围，一般情况髋膝关节置换之后这两个指标都会升高，血沉在术后5天左右达到峰值，随后逐渐下降，术后三个月左右降至正常，C反应蛋白在术后两天左右达到峰值，然后逐渐下降，21天左右可以降至正常。
那我们该如何运用这个规律判断患者是否感染？以及还有哪些辅助判断的方法？我们来聊聊这个问题。
01
用规律判断感染的方法
我们常想的问题是，患者该正常了，但还没有正常的这种判断。其实除了这样判断的方法之外，我们更应该多关注指标变化的趋势，比如指标是越来越高还是越来越低。
我们还是以具体的情况来分析。
手术两周后，指标还是很高，患者是感染了吗？
对于这种情况，我的理解是，临床的症状和炎症指标好转很重要，而不是没有变化或者越来越差。如果相比之前的指标是逐渐好转的，那大可放心。
这其实也要求我们事后对指标进行监测，而不是查一次就不查了，一般是术后第1天第3天第7天都要查，通过这种对比我们就可以知道关节置换术后患者的恢复究竟处于哪个阶段了。
02
用临床观察辅助判断
我们看指标的同时也，不要忽略了临床的观察，其实，对临床的观察往往会达到事半功倍的效果。
我们要观察病人的局部情况，比如，局部是否红肿热痛，以及病人全身一般情况，我们要观察其变化的趋势，如果指标越来越好，且局部和全身情况也是越来越好，那就可以放心了。
但如果局部情况是逐渐变差的，比如，病人突然疼痛明显加重，症状也明显加重，这时候要小心了。
随着时间延长，比如术后三个月或者六个月，我们一定要记着把血沉和C反应蛋白这两个指标结合起来一块看，而不能只查一个指标，如果两个指标都正常，那基本可以排除感染。
如果两个指标都高，那就要进一步查感染的证据，比如进行穿刺计数和培养等等。
栏目小结
在术前选择，什么样的都能做，什么样的不能做，做好的病人才能有好的结果。
在术后我们要利用指标，不但要观察数值，还要观察数值的变化趋势，指标要和临床结果结合起来进行判断。
END
下期预告
2020/3/25
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——COEC运动医学专业会员 赵甲军
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